Hersenmetastasen
Beleid bij patiënten met hersenmetastasen
M.J. van den Bent
15 januari 2010
De diagnose van hersenmetastasen en het beleid leveren over het algemeen weinig problemen op. Bij elke patiënt met een bekende maligniteit en nieuwe neurologische klachten (epilepsie, focale uitval, hoofdpijn) is nadere diagnostiek geïndiceerd, met moderne beeldvorming (MRI zonder en met contrast). In het algemeen is de prognose van een patiënt met een hersenmetastase beperkt, in de meeste series bedraagt de mediane overleving van 3-5 maanden.(1)Het is belangrijk zich te realiseren dat 40-60% van de patiënten met hersenmetastasen overlijden t.g.v. de systemische ziekteactiviteit. Bij de meeste patiënten is symptoom controle derhalve het belangrijkste doel van de behandeling. Er zijn een aantal belangrijke prognostische factoren: de leeftijd van een patiënt, systemische ziekte activiteit en de klinische conditie van de patient (doorgaans uitgedrukt als de performance status).(1) Ook een lang ziekte vrij interval kan prognostische betekenis hebben.(2) In het algemeen heeft het tumor type een relatief beperkte impact op de prognose, alhoewel daar uiteraard uitzonderingen op zijn. Het maakt bij bijvoorbeeld het mammacarcinoom een groot verschil of er nog systemische behandelingsmogelijkheden zijn, en bij metastasen van een kiemcel tumor kan curatie nog steeds haalbaar zijn.
Hersenmetastasen en unknown primary
Bij solide tumoren worden hersenmetastasen met name gezien bij het long carcinoom, mamma carcinoom, melanomen, colon carcinomen en nier tumoren. Er zijn typische verschillen in presentatie. Bij het mamma carcinoom treden hersenmetastasen vrijwel altijd op in de context van uitgebreide en bekende systemische metastasering. Voor met name long carcinomen en colon carcinomen geldt dat nogal eens de hersenmetastase het eerste teken van de maligniteit is. Dat levert het probleem op van de hersenmetastase met onbekende primaire tumor, en de vraag hoe uitgebreid naar de primaire tumor worden gezocht. De prognose van patiënten met een onbekende primaire tumor en hersenmetastasen lijkt niet wezenlijk anders dan die van patiënten met een bekende primaire tumor. (3) De identificatie van een onbekende primaire tumor heeft geen grote invloed op de uiteindelijke overleving, zodat als algemene richtlijn geldt dat de zoektocht naar de primaire tumor beperkt kan blijven tot de goed behandelbare primaire tumoren. Deze analyse dient niet te leiden tot langdurig uitstel van de behandeling.
Prognose en behandeling
|
RPA class
|
criteria
|
Median survival time
|
|
I
|
All of the following criteria present:
- Karnofski performance status ³70
- <65 years of age
- controlled primary tumor
- no extracranial metastases
|
7.1
|
|
II
|
Karnofski performance status ³70 and at least one of the following:
- <65 years of age
- uncontrolled or synchronous primary tumor
- presence of extracranial metastases
|
4.2
|
|
III
|
Karnofski performance status <70
|
2.3
|
Tabel. Criteria en mediane overleving van Recursive Partioning Analysis (RPA) klasse I-III patiënten (gebaseerd op 1176 patiënten met hersenmetastasen.(4)
De eerste vraag die zich voordoet bij een patiënt met aangetoonde hersenmetastasen is of die behandeld moeten worden. Dit is uiteraard met name de vraag naar de prognose van de patient. De Amerikaanse RTOG onderzoeksgroep heeft uit een aantal studies naar hersenmetastasen een prognostische factoren stelsel ontwikkeld, met de zg. Recursive Partitioning Analysis (tabel).(4) Met dergelijke gegevens is het mogelijk om zich een oordeel te vormen welke patiënten in aanmerking komen voor een intensievere behandeling (met name bij 1-3 hersenmetastasen van beperkte omvang en afwezigheid van systemische progressie) en bij welke een terughoudend beleid op zijn plaats is (met name de slechte performance status, wat i.h.a. samengaat met een matige kwaliteit van leven). Voor dit laatste geldt wel dat die performance status pas na adequate behandeling met steroiden moet worden beoordeeld.
Operatie of stereotactische radiotherapie bij 1-2 hersenmetastasen?
Zo’n 20 jaar terug is vastgesteld dat voor patiënten met een enkele hersenmetastase en geen progressieve systemische ziekte-activiteit resectie van de hersenmetastase de overleving en de kwaliteit van leven verbetert.(5) Vervolgens is stereotactische radiochirurgie (SRS) vrijwel overal beschikbaar gekomen, hetzij met dedicated stereotactische lineaire versnellers of het gamma knife. Retrospectieve studies en een kleine prospectieve studie laten na SRS een soortgelijke overleving zien als na chirurgie gevolgd door totale schedelbestraling. (2, 6) Door het niet-invasieve karakter en daar er tot 3 metastases tegelijk mee behandeld kunnen worden (indien er meer dan 3 zijn is de vraag wat de waarde van SRS is) is de rol van operatie is thans vrijwel geheel overgenomen door SRS. Is er daarmee nog een rol voor chirurgie? Het grote verschil tussen SRS en chirurgie is de snelle massa reductie die wordt bereikt met operatie. Dat speelt met name indien er een massa effect is, of uitval door de laesie. Daarnaast kan SRS radionecrose veroorzaken.(7) Dit is met een MRI scan niet te onderscheiden van tumor progressie, en wordt doorgaans behandeld met steroiden. Bij langdurig steroid gebruik en bijwerkingen van steroiden moet daarom alsnog resectie worden overwogen.
Totale schedel bestraling na SRS/chirurgie hersenmetastase?
Hoewel er een aantal retrospectieve studies zijn is tot op heden maar een prospectieve beschikbaar die dit heeft onderzocht, een tweede studie wacht op de analyse.(8) De teneur van deze prospectieve studie is dezelfde als die van de retrospectieve studies: WBRT vermindert de outfield recidieven en tijd tot progressie, maar niet de totale overleving.(9) Belangrijk is, dat indien patiënten vervolgd worden, salvage behandeling kan worden ingesteld bij progressie. Uitstel van totale schedel bestraling is met name zinvol indien een langere overleving wordt verwacht, om radiotherapie-geindiceerde leuko-encephalopathie te vermijden.
Chemotherapie bij hersenmetastasen?
In hersenmetastasen is er geen bloed hersen barriere aanwezig, hetgeen de contrast opname van de metastase onderstreept. Daarom valt van hersenmetastase een zelfde response rate te verwachten op systemische chemotherapie als van systemische metastasen.(10) De keus voorprimaire chemotherapeutische behandeling is met name te overwegen indien er een indicatie voor systemische chemotherapie is en er een een grote kans is op een goede respons, of als er geen bedreigende verschijnselen van de metastase zijn. Dit is bijv een optie bij metastasen van het mamma carcinoom bij een patient die niet eerder chemotheapeutisch is behandeld.
Lang of kort radiotherapie
Voor radiotherapie geldt, dat 2 + 2 3 kan zijn: een kort schema radiotherapie met grotere fracties per keer kan biologisch equivalent zijn aan een hogere totaal dosis in kleinere fracties. Daardoor wordt vaak gezegd dat 10 x 3 Gy equivalent is aan 5 x 4 Gy. Inderdaad hebben studies naar verschillende bestralingsdoses weinig tot geen verschil in resultaat laten zien, en het voordeel van een kortere serie is uiteraard de kortere behandelingsduur.(11, 12) Een uitzondering kan er zijn voor patiënten met een goede prognose.
Dexamethason
Dexamethason is een belangrijk middel bij intracraniële druk verhoging. Echter, niet alle patiënten hebben het nodig en het is raadzaam te streven naar een zo laag mogelijke dosering: beginnen met 2 dd 8 mg is in veel situaties niet nodig. Verder kan met een maal daags doseren volstaan worden.
REFERENTIES
1. Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJCM, et al.: Identification of prognostic factors in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. Int J Radiation Oncol Biol Phys 43:795-803, 1999
2. Rades D, Bohlen G, Pluemer A, et al.: Stereotactic radiosurgery alone versus resection plus whole-brain radiotherapy for 1 or 2 brain metastases in recursive partitioning analysis class 1 and 2 patients. Cancer 109:2515-2521, 2007
3. D'Ambrosio AL, Agazzi S: Prognosis in patients presenting with brain metastasis from an undiagnosed primary tumor. Neurosurg Focus 22:E7, 2007
4. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al.: Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three radiation therapy oncology group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiation Oncol Biol Phys 37:745-751, 1997
5. Vecht ChJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, et al.: Treatment of single brain metastasis: Radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 33:583-590, 1993
6. Muacevic A, Wowra B, Siefert A, et al.: Microsurgery plus whole brain irradiation versus Gamma Knife surgery alone for treatment of single metastases to the brain: a randomized controlled multicentre phase III trial. J Neurooncol 87:299-307, 2008
7. Huber PE, Hawighorst H, Fuss M, et al.: Transient enlargement of contrast uptake on MRI after linear accelarator (LINAC) stereotactic radiosurgery for brain metastases. Int J Radiation Oncol Biol Phys 49:1339-1349, 2001
8. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al.: Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain. JAMA 280:1485-1489, 1998
9. Pirzkall A, Debus J, Lohr F, et al.: Radiosurgery alone or in combination with whole-brain radiotherapy for brain metastases. J Clin Oncol 16:3563-3569, 1998
10. van den Bent MJ: The role of chemotherapy in brain metastases. Eur J Cancer 39:2114-2120, 2003
11. Gelber RD, Larson M, Borgelt BB, et al.: Equivalence of radiation schedules for the palliative treatment of brain metastases in patients with favorable prognosis. Cancer 48:1749-1753, 1981
12. Rades D, Kieckebusch S, Lohynska R, et al.: Reduction of overall treatment time in patients irradiated for more than three brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69:1509-1513, 2007
Laatste Wijziging: 03-02-2010