RT bij SEM
RADIOTHERAPIE BIJ EPIDURALE METASTASEN
A.T. Swaak-Kragten
Radiotherapeut-Oncoloog, ErasmusMC/Daniel den Hoed
21 januari 2010
Inleiding
Radiotherapie is een behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling. Deze wordt kunstmatig opgewekt in zgn. lineaire versnellers (röntgenstraling) of ontstaat spontaan bij het verval van radioactieve stoffen (g-straling). De SI-eenheid voor de hoeveelheid geabsorbeerde straling is de Gy, gedefinieerd als de in dat materiaal geabsorbeerde stralingsenergie per massa-eenheid. De ioniserende straling (fotonen) reageert met weefsel waarbij hoogenergetische elektronen ontstaan, deze veroorzaken DNA-schade via zgn. vrije radicalen.
Het doel van RT is zoveel bestraling toe te dienen dat tumorcellen vernietigd worden zonder het normale weefsel (onherstelbaar) te beschadigen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het verschil in gevoeligheid en herstelcapaciteit tussen tumorcellen en normale lichaamscellen (therapeutische breedte).
Fractioneren is het verdelen van de totale stralingsdosis over een groot aantal gelijke, dagelijkse fracties. Het doel hiervan is tweeërlei: het verhogen van de kans op tumorcontrole en het verkleinen van de kans op toxiciteit. Herhaling van het toebrengen van sublethale schade aan tumorcellen leidt op den duur tot lethale schade. Normaal weefsel kan herstellen in de tijd tussen twee fracties in door reparatie van sublethale schade en door repopulatie. Fractioneren verhoogt bovendien de effectiviteit van RT doordat tussen de fracties in reoxygenatie en redistributie van tumorcellen plaatsvindt. Als het interval tussen de fracties of de overall treatment time te groot is ontstaat gevaar voor repopulatie van tumorcellen. Over het algemeen geldt dat grote fractiedoses de therapeutische breedte versmallen, dat wil zeggen dat ze bij gelijkblijvend tumoreffect meer kans op late schade geven.
Om verschillende schema’s met elkaar te kunnen vergelijken wordt gebruik gemaakt van een rekenmodel, gebaseerd op het lineair-quadratische model voor celoverleving. Voorbeelden van veelgebruikte curatieve schema’s zijn 30 x 2.0 Gy of 33 x 1.8 Gy (5 dagen per week). Bij palliatie wordt meestal gekozen voor korte schema’s zoals 5 x 4.0 Gy of 2 x 8.0 Gy.
Radiotherapeuten werken met verschillende doelvolumina:
- gross tumor volume (GTV) = de macroscopische tumor
- clinical target volume (CTV) = GTV + het gebied waarin zich microscopische uitbreiding zou kunnen voordoen (bijvoorbeeld een naastliggend klierstation of een vaste marge)
- planning target volume (PTV) = CTV + een extra marge om te compenseren voor orgaanbewegingen, patiëntbewegingen en instelonnauwkeurigheid.
In het algemeen wordt een onderscheid gemaakt tussen teletherapie (= van afstand) en brachytherapie (= van dichtbij). Vormen van teletherapie zijn 3D-conformatie-radiotherapie, IMRT en stereotactische radiotherapie. Hieronder valt radiochirurgie (= een éénmalige precisiebestraling tot hoge dosis mbv gammaknife, cyberknife of lineaire versneller) maar ook gefractioneerde stereotactische radiotherapie.
Radiotherapie bij metastatic epidural spinal cord compression (MESCC)
Techniek: in het algemeen conventioneel, dat wil zeggen met behulp van rontgenlocalisatie en een achterveld, gedoseerd op diepte.
Doelgebied: de aangedane wervels met een marge van één gezonde wervel craniaal en caudaal.
Als (relatieve) contra-indicaties voor RT gelden:
- geen PA
- instabiliteit wervelkolom
- benige compressie myelum
- progressie van de uitval onder RT
- recidief in eerder bestraald gebied
Resultaten conventionele RT:
In de literatuur (1,2) wordt in 56-73% van de gevallen vermindering van pijn beschreven (in 33% een complete respons). Het percentage patienten dat na de RT ambulant wordt of blijft varieert van 63-76%, uiteraard afhankelijk van de ernst en duur van de uitval voorafgaand aan de RT en de radiosensitiviteit van de tumor. Verbetering van de motorische functie wordt gezien in 20-35%, stabilisatie in 50-60% en verslechtering in 9-17%. Patienten die ambulant zijn voorafgaand aan de RT blijven dat in 95-100%, van de mensen die niet ambulant zijn wordt 35-60% dit weer na de RT. Recidieven na RT worden gezien in 5-25%, dit hangt waarschijnlijk met name af van de overlevingsduur na de RT.
Dosis RT:
Er zijn vele maar vrijwel allemaal retrospectieve studies verschenen die het effect van RT-schema op de uitkomst beschreven. Ik haal er twee kort aan:
Rades (2) beschreef retrospectief de resultaten van behandeling van 1304 patienten met MESCC met 5 verschillende RT-schema’s, uiteenlopend van 1 x 8.0 Gy tot 20 x 2.0 Gy. Hierbij bleken de spierfunctie en mate van ambulantie post-RT gelijk voor alle schema’s. Ook de acute en late toxiciteit was niet verschillend. Bij de korte schema’s (1 x 8.0 Gy en 5 x 4.0 Gy) werden wel meer patienten gereïrradieerd.
De enige prospectieve, gerandomiseerde trial verscheen in 2005 in het JCO (3). Hierbij werd een schema van 2 x 8.0 Gy vergeleken met een vrij ongebruikelijk schema van 3 x 5.0 Gy, gevolgd door een pauze van 4 dagen, waarna nog eens 5 x 3.0 Gy. Ook hierbij werden geen verschillen gezien in pijnreductie, neurologische functie of toxiciteit. De duur van de respons en de overleving waren vergelijkbaar.
Concluderend wordt voor het merendeel van de patienten een kort schema van 2 x 8.0 Gy aanbevolen, voor patienten met een lange (> 6 maanden?) levensverwachting zou een langer schema (10 x 3.0 Gy) kunnen worden overwogen.
Prognostische factoren:
Als belangrijkste factoren voor survival worden beschreven:
- performance status
- mate van ambulantie voor RT
- histologie primaire tumor
- aanwezigheid viscerale metastasen
- duur van aanwezigheid neurologische symptomen ofwel snelheid van progressie ervan
- interval primaire diagnose – MESCC
Van der Linden beschrijft in Cancer heeft een relatief eenvoudig scoringssysteem (5), waarbij er op basis van de factoren KPS, histologie en aanwezigheid van viscerale metastasen drie patiëntgroepen werden onderscheiden met bijbehorende survival. Deze onderverdeling in drie groepen is later gevalideerd door Chow et al met een andere patiëntenpopulatie.
Chirurgische decompressie en RT:
Aangezien ik aanneem dat de neurochirurg uitgebreid zal ingaan op de “Patchell-studie” wil ik daarvan alleen het resultaat vermelden: voor patiënten mdie voldeden aan een aantal stricte inclusiecriteria (oa bestaan van paraplegie < 48 uur, verwachte overleving > 3 maanden, MESCC beperkt tot één gebied) bleek een uitgebreide chirurgische decompressie gevolgd door RT (10 x 3.0 Gy) betere resultaten op te leveren dan RT alleen. Een groter aantal patienten werd of bleef ambulant na de behandeling en dit effect bleef ook (veel) langer voortduren. De survival was zelfs iets beter voor de gecombineerde behandeling (126 vs 100 dagen). Voor patiënten die aan de inclusiecriteria van deze studie voldoen lijkt een gecombineerde behandeling dus te prefereren.
Nieuwe technieken:
Gibbs en Yamada (7,8) beschrijven twee verschillende nieuwe technieken waarbij met behulp van image guided stereotactische radiotherapie een hoge bestralingsdosis in 1-5 fracties werd gegeven bij patienten met MESCC. Dit leidde tot (veel) betere klinische respons (80-90%) en locale controle (90%) dan bij de gebruikelijke technieken, met minimale toxiciteit. Aangezien deze nieuwe technieken behoorlijk arbeidsintensief en schaars zijn, lijkt het aangewezen ze voorlopig te overwegen bij patiënten met een gunstige prognose of met relatief radioresistente tumoren zoals niercelcarcinomen of melanomen.
Referenties:
- Effectiveness of radiation therapy without surgery in metastatic spinal cord compression: final results from a prospective trial. Maranzano E. et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Jul 15;32(4):959-67
- Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. Rades D. et al, J Clin Oncol. 2005 May 20;23(15):3366-75
- Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal cord compression: results of a phase III, randomized, multicenter trial. Maranzano E. et al, J Clin Oncol. 2005 May 20;23(15):3358-65
- Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomized trial. Patchell R.A. et al, The Lancet 2005 Aug 20-26;366(9486):643-8
- Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column. Van der Linden Y.M. et al, Cancer 2005 Jan 15;103(2):320-8
- Image-guided robotic radiosurgery for spinal metastases. Gibbs I.C. et al, Radiotherapy & Oncology 2007 Feb;82(2):185-90
- High-dose, single-fraction image-guided intensity-modulated radiotherapy for metastatic spinal lesions. Yamada Y. et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jun 1;71(2):484-90
Laatste Wijziging: 03-02-2010